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    当クリニックをお知りになった「きっかけ」と選んでいただいた理由を教えてください。(複数回答可)

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    紹介者

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    その他

    選んでいただいた理由

    他の美容外科・美容皮膚科に行かれたことはありますか?

    「はい」を選択された方へ

    施術内容

    過去に以下の病気や大きな病気にかかったことはありますか?(心臓病・脳卒中・てんかん・手術歴など)

    「はい」を選択された方へ


    その他

    現在、服用・外用しているお薬はありますか?

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    お薬

    今までに、麻酔の経験(歯医者等で)はありますか?

    「はい」を選択された方へ

    その時異常はありましたか?

    薬・食べ物・アルコールなどのアレルギーはありますか?

    「はい」を選択された方へ

    何のアレルギーですか?

    たばこは吸いますか?

    「過去に吸っていた」を選択された方へ


    「現在も吸っている」を選択された方へ

    1日何本
    年数

    お酒は飲みますか?

    「飲む」を選択された方へ

    女性の方へ伺います。現在妊娠している可能性はありますか?

    「はい」を選択された方へ

    妊娠何週ですか?

    本日のご相談内容を教えて下さい。

    ※ご予約の際にお伺いした件のみでお願いいたします。

    その他を選択された方へ

    その他

    まぶた(目)のご相談の方に伺います。コンタクトレンズを使用していますか?

    ダイエット内服のご相談の方に伺います。

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